Recidiva herpética en transplante corneal
Dra. Natalia Luciana Chautemps
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
[email protected]
Introducción
El injerto corneal es una técnica segura y altamente exitosa para la rehabilitación visual, tectónica o terapéutica de las enfermedades corneales comunes.
Sin embargo, a pesar del continuo avance tanto en las técnicas quirúrgicas de transplante como en el cuidado post-operatorio, las complicaciones no son infrecuentes y pueden, amenazar la supervivencia del injerto. Las tres causas más comunes de fallas del injerto son; rechazo (35%), infección (18%) y glaucoma (9%).
El propósito de esta monografía es distinguir el rechazo del injerto corneal de recidiva herpética, para poder aplicar el tratamiento correcto. Sin olvidar, que la recidiva puede llevar al rechazo, por lo que hay que encontrar un equilibrio entre la dosis administrada de corticoides y antivirales para el éxito del transplante corneal.
Reseña histórica
Desde la primera queratoplastía con éxito descrita en humanos por Edward K. Zirm en 1906, varias personalidades del mundo oftalmológico han contribuido a su evolución. Cabe destacar los nombres de Filatov, Paton, Maurice o del español Ramón Castroviejo, sin olvidar a los creadores de los métodos de conservación actuales, Mc Carey y Kaufman. En los últimos cuarenta años se ha experimentado un relevante cambio en cuanto a las indicaciones de queratoplastía penetrante, en parte por un mejor control médico de las queratopatías infecciosas, así como por un aumento en el número de cirugías de la catarata. En este sentido ha adquirido gran protagonismo como indicación la queratopatía bullosa, tanto afáquica como pseudofáquica.
Desarrollo
Indicaciones del transplante corneal
1- Óptica: para mejorar la agudeza visual.
2- Tectónica: para restaurar la estructura corneal o prevenir una pérdida del globo ocular tras perforación.
3- Terapéutica: para actuar sobre una enfermedad corneal activa, por ejemplo queratitis infecciosas persistentes.
4- Cosmética: en caso de opacidad corneal desfigurante sin expectativas visuales.
Factores de riesgo para el rechazo en el transplante corneal:
Existen multitud de factores relacionados con un peor pronóstico. Algunos autores los clasifican en inmunológicos y no inmunológicos.
Factores inmunológicos
– vascularización profunda
– segunda queratoplastía
– ojo contralateral intervenido
– queratitis activas
– edad del paciente
-expresión de los antígenos HLA en el injerto.
-queratitis herpética con ulceración estromal con o sin perforación (grupo de peor pronóstico)
Factores no inmunológicos
-trastornos de superficie ocular
-enfermedades de los párpados
-alteraciones conjuntivales y límbicas
-fármacos: Latanoprost (proinflamatoria) y Dorzolamida (inhibe el mecanismo de bombeo enzimático de la célula endotelial).
Factores de buen pronóstico en el transplante corneal
Entre los factores de buen pronóstico en un trasplante corneal se incluyen
-ausencia de actividad inflamatoria al menos durante los 6 meses anteriores a la intervención
-ausencia de vascularización profunda
-utilización de altas dosis de corticoides en el postoperatorio inmediato
-utilización de suturas interrumpidas de Nylon 10/0
Síntomas de rechazo de injerto corneal
Uno de los primeros síntomas es la fotofobia, seguida de dolor, visión turbia, inyección conjuntival y epiescleral e incluso lagrimeo. Es importante destacar que algunos pacientes puedan presentarse como asintomáticos o tener síntomas mínimos.
Signos de rechazo y de recidiva herpética
El diagnóstico diferencial entre recidiva herpética y rechazo inmune puede ser difícil en algunos casos, pero existen algunos signos clínicos orientadores.
Recidivas herpéticas
Cuadros inflamatorios con presencia de una úlcera epitelial dendrítica, con afectación preferente en la zona de unión entre el injerto y huésped o endotelitis con afectación simultánea de botón donante y anillo corneal receptor.
Rechazos de injertos
Existen 3 tipos de rechazo de injerto: endotelial, epitelial y estromal.
-El rechazo endotelial se caracteriza o bien por una línea progresiva de precipitados queráticos (línea de Khodadoust), edemas sectoriales de comienzo en la parte inferior del injerto, respetando anillo receptor o incluso una mínima reacción de la cámara anterior con células y flare hasta una fuerte reacción de la cámara anterior, incluso con hipopion.
En el rechazo endotelial, la reacción inflamatoria se dirige contra las células endoteliales, cuya destrucción es la causante en último término del rechazo del injerto.
-El rechazo epitelial se caracteriza por una lesión infiltrada, elevada y lineal o circunferencial, que se tiñe con la fluorescencia y suele avanzar hacia el centro. Puesto que el epitelio del huésped sustituye poco a poco al donante en los transplantes de córnea, de modo habitual sin producir una línea de rechazo epitelial, este evento no representa en sí mismo una causa de fracaso del injerto. Sin embargo, indica aumento de actividad inmune contra el injerto, y puede ser un precursor del rechazo endotelial. Así pues, el rechazo epitelial debe conducir a tratamiento rápido y vigilancia estrecha.
-El rechazo estromal comprende infiltrados subepiteliales y pueden preceder también al rechazo endotelial o coincidir con él.
El fracaso primario del injerto ocurre cuando aparece edema intenso del injerto al final de la cirugía o durante el primer día del período postoperatorio. Se debe en general a la poca calidad del tejido del injerto, o al daño endotelial significativo en el momento de la cirugía.
El injerto evidencia un engrosamiento marcado y tiene un aspecto opaco blanco grisáceo, que oscurece la visualización de las estructuras del segmento anterior.
Diagnóstico de rechazo
El diagnóstico es clínico, normalmente las pruebas complementarios no son necesarias. La paquimetría del área afectada puede ser útil para controlar la efectividad del tratamiento.
Tratamiento de la recidiva herpética
El tratamiento de la queratitis por herpes en un injerto se realiza con agentes antivirales tópicos, tales como aciclovir al 3% cinco veces al día, o con antivirales orales, tales como el aciclovir.
La utilización de antivíricos vía oral profilácticos en el postoperatorio inicial es un tema controvertido. Algunos autores recomiendan la asociación de antivíricos mientras se utilicen corticoides. Otros, sólo en aquellos injertos que estén siendo tratados por rechazo con altas dosis de corticoides.
Por otro lado, hay revisiones publicadas en la literatura que no encuentran diferentes tasas de recurrencia que se asocien a antivíricos o no. Sin embargo, estudios recientes han encontrado diferencias significativas en la incidencia de recurrencias herpéticas en pacientes intervenidos por queratoplastia sobre leucoma postherpético quienes recibieron tratamiento con aciclovir por vía oral frente a pacientes que sólo fueron tratados con corticoides, del mismo modo encuentran un menor porcentaje de rechazos.
También se ha encontrado asociación entre la aparición de recurrencias durante el primer año posterior a la cirugía o un rechazo inmune, con un mayor porcentaje de fracasos del trasplante en los meses posteriores, aunque se lograra controlar el episodio inicial.
El acyclovir vía oral (400 mg, 5 veces al día) alcanza dosis terapéuticas en el epitelio corneal y en el humor acuoso. Parece claro que tanto por vía tópica como vía oral, es capaz de inhibir la replicación viral en el epitelio en un paciente con una queratitis estromal, incluso si están en tratamiento con corticoides. El uso del aciclovir oral en la prevención de las recurrencias herpéticas en pacientes sometidos a queratoplastía se basa en las características de la inervación corneal después del trasplante, y de la liberación del virus en los tejidos oculares. El mecanismo de la recurrencia es la transmisión del virus desde el ganglio trigémino, por la primera rama del quinto par craneal hasta la córnea y cuerpo ciliar.
Después del trasplante, el injerto puede mostrar una sensibilidad completa en la parte central ya a las 8 semanas y en la mayor parte de los pacientes, a los 12 meses. Una vía alternativa para la llegada del virus al tejido puede ser la película lagrimal.
También se conoce la mayor frecuencia de aparición de rechazos inmunes después de un episodio de recurrencia herpética ocular.El aciclovir es más específico que otros antivíricos, actuando sobre las células infectadas por el virus, por lo cual su toxicidad es menor. Sin embargo, no está exento de efectos indeseables a nivel sistémico, siendo el más importante aunque poco frecuente la toxicidad renal. Por ello, sería necesario establecer las indicaciones de la utilización de este fármaco y valorar su eficacia en la prevención de recidivas herpéticas.La dosis de 800 mg al día, parece ser la mínima dosis eficaz, de acuerdo con lo publicado en la literatura y no parece estar asociada a efectos secundarios significativos. El tiempo que debe mantenerse el aciclovir vía oral después de la cirugía es también un dato no resuelto en la literatura, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencias por una interrupción precoz del tratamiento frente al elevado coste de un tratamiento antivírico prolongado durante meses, que podría no ser necesario. La mayor parte de las recurrencias tienen lugar durante el primer año después de la cirugía mayormente en los 6 primeros meses. Por lo tanto, estos resultados también sugieren la necesidad de mantener el tratamiento al menos durante un año después de la cirugía. Este efecto no se mantuvo tras el cese de la administración. Este efecto sólo durará mientras el paciente esté tomando aciclovir. Se cree que los antivirales orales y los tópicos son igualmente efectivos.
Discusión
Algunos autores recomiendan la asociación de antivíricos mientras se utilicen corticoides. Otros, sólo en aquellos injertos que estén siendo tratados por rechazo con altas dosis de corticoides. Por otro lado, hay revisiones publicadas en la literatura que no encuentran diferentes tasas de recurrencia se asocien antivíricos o no. Sin embargo, estudios recientes han encontrado diferencias significativas en la incidencia de recurrencias herpéticas en pacientes intervenidos por queratoplastia sobre leucoma postherpético que recibieron tratamiento con acyclovir por vía oral frente a pacientes que sólo fueron tratados con corticoides, así como un menor porcentaje de rechazos. También se ha encontrado asociación entre la aparición de recurrencias durante el primer año posterior a la cirugía o un rechazo inmune, con un mayor porcentaje de fracasos del trasplante en los meses posteriores, aunque se lograra controlar el episodio inicial.
El acyclovir vía oral (400 mg, 5 veces al día) alcanza dosis terapéuticas en el las secuelas de una queratitis herpética estromal figuran entre las causas más frecuentes de trasplante corneal. Las tasas de supervivencia para estos injertos oscilan entre el 14 y el 61%. La causa más frecuente de fracaso de estos trasplantes es la recidiva de queratitis herpética o iridociclitis herpética, que tienen lugar en su mayor parte durante el primer año postcirugía, seguida del rechazo inmune en segundo lugar. La tasa de recurrencias varía según el tiempo de seguimiento y los criterios adoptados para su diagnóstico, con valores entre un 6 y un 47% en diferentes estudios, ya sea inmediatamente tras cirugía o años después. La frecuencia de rechazos oscila entre un 20 y un 76%.El diagnóstico diferencial entre recidiva herpética y rechazo inmune sobre una de estas queratoplastias puede ser muy difícil en algunos casos, pero existen algunos signos clínicos orientadores.Cifras similares de estas complicaciones en los pacientes que no recibieron acyclovir oral en el postoperatorio, mientras que aquellos que sí recibieron el antivírico se sitúan por debajo de estos valores, tanto para recidivas, rechazos o fracasos.Asimismo, en ojos sin inflamación y sin vascularización se producía un 16% de rechazos inmunológicos a 5 años, pero este porcentaje aumentaba al 30% en córneas con lechos vascularizados.El grupo de peor pronóstico está constituido por pacientes con queratitis herpética con ulceración estromal con o sin perforación. El tratamiento preferido en estos casos consiste en restaurar la integridad corneal, permitir que ceda la inflamación durante 6 a 12 meses, y entonces realizar el trasplante. La utilización de antivíricos vía oral en el postoperatorio es un tema controvertido. Parece claro que tanto por vía tópica como vía oral, es capaz de inhibir la replicación viral en el epitelio en un paciente con una queratitis estromal, incluso si están en tratamiento con corticoides. Asimismo, el uso de acyclovir por vía oral a dosis de 800-1.000 mg al día ha demostrado ser eficaz en la prevención de las recurrencias de herpes simple genital. El uso del acyclovir oral en la prevención de las recurrencias herpéticas en pacientes sometidos a queratoplastia se basa en las características de la inervación corneal después del trasplante, y de la liberación del virus en los tejidos oculares. El mecanismo de la recurrencia es la transmisión del virus desde el ganglio trigémino, por la primera rama del quinto par craneal hasta la córnea y cuerpo ciliar. Después del trasplante, el injerto puede mostrar una sensibilidad completa en la parte central ya a las 8 semanas y en la mayor parte de los pacientes, a los 12 meses. Una vía alternativa para la llegada del virus al tejido puede ser la película lagrimal. También se conoce la mayor frecuencia de aparición de rechazos inmunes después de un episodio de recurrencia herpética ocular.
El aciclovir es más específico que otros antivíricos, actuando sobre las células infectadas por el virus, por lo cual su toxicidad es menor. Sin embargo, no está exento de efectos indeseables a nivel sistémico, siendo el más importante aunque poco frecuente la toxicidad renal. Por ello, sería necesario establecer las indicaciones de la utilización de este fármaco y valorar su eficacia en la prevención de recidivas herpéticas.
La dosis utilizada en este estudio, 800 mg al día, parece ser la mínima dosis eficaz, y no parece estar asociada a efectos secundarios significativos
El tiempo que debe mantenerse el aciclovir vía oral después de la cirugía es también un dato no resuelto en la literatura, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencias por una interrupción precoz del tratamiento frente al elevado coste de un tratamiento antivírico prolongado durante meses, que podría no ser necesario. La mayor parte de las recurrencias tienen lugar durante el primer año después de la cirugía.
Conclusiones
La queratitis herpética es la primera causa de ceguera corneal en los países desarrollados. El trasplante de córnea constituye la única alternativa terapéutica en algunos casos, pero son queratoplastias que se consideran de “alto riesgo” de fracaso, bien por rechazo inmunológico o por la aparición de recidivas de enfermedad herpética. No existe acuerdo sobre la indicación de antivíricos vía oral en el postoperatorio de estas queratoplastias aunque algunos estudios apuntan que podrían reducir la incidencia de enfermedad herpética recurrente. Se prefiere la profilaxis antiviral a largo plazo y debe ser considerada si es económicamente factible. También es importante recordar que las recurrencias del herpes simplex pueden ocurrir aunque el paciente este recibiendo profilaxis y debe mantenerse una alta sospecha de enfermedad recurrente en todo momento.
Resumen
Los pacientes que recibieron acyclovir vía oral postoperatorio presentaron menos episodios de recidiva herpética, menos rechazos, y menos fracasos. Por lo que la profilaxis postoperatorio inmediata con acyclovir estaría recomendada. Aunque no se ha llegado a un consenso unánime de hasta cuando es necesario, un año de tratamiento sería un tiempo prudencial. La dosis óptima tampoco esta protocolizada, pero diversos trabajos hablan de una dosis mínima de 800 mg/día. En otros estudios consideran el acyclovir tópico que sería una buena opción considerando la toxicidad sistémica que el acyclovir oral a larga data podría producir, especialmente a nivel renal.
Además, se necesita un alto nivel de sospecha y una búsqueda constante de la recidiva herpético como del rechazo corneal, ya que ambas situaciones dan sintomatología similar, no así la biomicroscopía.
Bibliografía
_Pavan-Langston D. Herpetic Infections. En Smolin, Thoft RA. Eds. The Cornea. Third edition. Boston: Little, Brown and company; 1994; 183-199.
-Barney N, Foster C. A prospective randomized trial of oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis. Cornea 1994; 13: 232-236.
-Lanier J. Herpes simplex leucoma. Surgical considerations. En Brightbill FS. Eds. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue. St Louis: Mosby; 1993; 132-137.
-Moyes A, Sugar A, et al. Antiviral therapy after penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis. Arch Ophthalmol 1994; 112: 601-607.
-Chandler J. Herpes simplex leucoma. Results of surgery. En: Brightbill F.S. Eds. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue. St Louis: Mosby; 1993; 137-140.
-Barron B, Gee L, et al. Herpetic Eye Disease Study. A controlled trial of oral acyclovir for herpes simplex stromal keratitis. Ophthalmology 1994; 101: 1.871-1.882.
-Legmann S, Pavan-Langston D. Long-term oral acyclovir therapy. Effect on recurrent infectious herpes simplex keratitis in patients with and without grafts. Ophthalmology 1996; 103: 1.399-1.405.
-C. Rapuano, J. Luchs y col. Segmento Anterior. Los requisitos en Oftalmología. Procesos sistémicos e inmunológicos que afectan la cornea. 2001; 183-187.
-M. Oliva, H. Taylor y col. Complicaciones inminentes en los transplantes de cornea. Diagnostico y manejo- parte I. Hightlights of Ophthalmology. 2003; 2-6.
-R. Vajpayee, N. Sharma y col. Transplante de Cornea. Tratamiento y Prevención del rechazo del injerto corneal Allogénico. Hightlights of Ophthalmology. 2002; 122-127