Actualidad en el manejo de la cavidad anoftálmica luego de la evisceración y enucleación primaria

Dr. César Demonte
Servicio de Cirugía Plástica – Hospital Oftalmológico Santa Lucía

INTRODUCION

En el manejo de la cavidad orbitaria anoftalmica luego de la evisceración y enucleación, la atención deberá ser dirigida hacia el reemplazo del volumen orbitario, lograr una buena motilidad prostética, proveer del mayor confort posible y apariencia estética aceptable con el mínimo de complicaciones.
Durante el ultimo siglo, números implantes orbitarios han sido desarrollados y usados con el fin de lograr esos objetivos. La búsqueda del implante ideal se inicio con Mules en el año 1885 quien usó una esfera de vidrio luego de una evisceración. Luego de varias décadas adelante, otros materiales emergieron, hacia los años 40`, una variedad de implantes estaban disponibles, como marfil, esfera de vidrio, bolas de hueso carbonizada, hueso descalcificado y cartílago formalizado, seguido más en la actualidad por el implante sólido de polimetilmetacrilato (PMMA). En los años 80`Perry introdujo el Bio-Eye coralline hidroxyapatite (HA) implante, desde entonces una variedad de implantes porosos han aparecido a través del mundo como el FCI3 hidroxiopatita, oxido de aluminio (Bioceramic) y polietileno poroso (Medpor) entre otros. La naturaleza porosa del material favorece el crecimiento fibrovascular durante el proceso de cicatrización, lo que incrementa la integración biológica y ofrecería ventajas con relación a los materiales no porosos, entre ellas reducir el riesgo de infección y mejor integración mecánica con los tejidos vecinos.
Con el objetivo de reducir la probabilidad de extrusión del implante en el postoperatorio, muchos cirujanos recubrieron el explante con diversos sustancias de tejido conectivo, como esclera de donante, Malla de Polyglactin (Vicryl, Ethicon), dermis acelular, músculo auricular y otros.
En los intentos de mejorar la motilidad de la prótesis se desarrollaron en loa años 40`implantes expuestos que directamente se integraban con la prótesis a través de una apertura en la conjuntiva, los mismos tuvieron un alto índice de extrusión e infección, actualmente casi todos los implantes se encuentran cubiertos por conjuntiva, se utiliza el sistema cuasi-integrado del implante con o sin sistema de fijación con perno como el Allen, Iowa y Universal.
Mediante un estudio retrospectivo realizado en el año 2004 por la American Society of Ophtalmic plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) que consistía en encuestar a sus miembros en cuanto al manejo de la cavidad anoftalmica luego de enucleación y evisceración primaria entre enero a diciembre de 2002, se evidencio preferencia en el uso del implante de polipropileno poroso, la mayoría de los implantes no recubiertos, y menor cantidad de uso del sistema de fijación con perno. En cuanto a las razones de la elección se mencionan entre las 3 primeras: resultados (69%), costo (43%) y experiencia previa (39%).
Este trabajo consiste en una revisión y análisis de los tipos de implantes disponibles, técnicas usadas para el recubrimiento y fijación, comparando las ventajas y complicaciones asociadas. Así también novedades en técnicas de evisceración.

ENUCLEACION vs. EVISCERACION

La perdida del órgano es el resultado final de una serie de fracasos médicos y quirúrgicos en una determinada patología ocular. Una vez que se ha decidido eliminar el ojo existen dos opciones enucleación o evisceración.
La operación de enucleación elimina el globo ocular por completo. Los músculos extraoculares se separan del ojo y se secciona el nervio óptico. Por los demás, no se altera el contenido orbitario. El procedimiento de evisceración elimina el contenido del ojo. Los músculos y el nervio óptico se dejan conectados a la esclerótica
La decisión de realizar enucleación o evisceración ha creado controversia a lo largo de los años. Algunos autores consideran las siguientes condiciones para eviscerar:
• pacientes en quienes la historia de la patología oftálmica es bien conocida,
• sin haber tumor intraocular, ni la posibilidad del mismo
• polo posterior observable.
En pacientes con indicación de remoción del ojo, con historia de patología conocida pero no observable el polo posterior por opacidad, la ecografía con o sin tomografía computada debe realizarse antes de la evisceración. La evisceración no permite la eliminación completa controlada del tumor intraocular, es imposible evaluar los márgenes quirúrgicos. Los ojos retraídos como resultado de la Ptisis no deberían ser sometidos a evisceración puesto que la esclera no podría soportar un implante de tamaño adecuado.
Las indicaciones de enucleación son las siguientes:
• Ojo ciego y doloroso
• Tumor intraocular

La mayoría de los ojos que se extraen son debido al daño por traumatismo, ceguera por glaucoma e infección (endoftalmitis y absceso corneal). El melanoma coroideo es el tumor intraocular mas comun del adulto que requiere enucleacion y el retinoblastoma en los niños.
La tendencia es al uso de la evisceración siempre que esta sea posible, ya que produce menor disrupción de los tejidos, con movimientos oculares teóricamente mejores y menor probabilidad de enoftalmo postoperatorio.
Un estudio realizado por David Jordan del Eye Institute de la Universidad de Ottawa analizó en forma retrospectiva las causas de evisceracion de 86 pacientes entre 1991 y 2002 (Tabla 1) y describe además la técnica realizada para la evisceracion con esclerotomia posterior para permitir mayor espacio para el implante y facilitar la vascularización del mismo

Tabla 1. Razones para evisceracion en 86 pacientes

Evisceracion con esclerotomia posterior
Técnica quirúrgica

Luego de administración de anestesia general o local, se realiza peritomia limbo conjuntival en 360º con tijera de wescott. La camara anterior es perforada con una hoja de bisturí Nº11 realizando queratectomia. Remoción del contenido intraocular en bloque con cuchara de evisceracion en el espacio supracoroideo. Se realiza succión y cauterio bipolar para mantener hemostasis.
La superficie escleral interna es limpiada con un aplicador de algodón o gasa embebida en alcohol absoluto. Se remueve una porción de esclera en forma de V de 3 a 5mm a hs 3 y 9. Estas deben agrandarse en caso de adaptar un implante de mayor tamaño. Posteriormente se realiza una incisión escleral con hoja de bisturí Nº 11 a 5 a 10mm del nervio óptico. El nervio óptico es entonces circunscrito con tijera de Stevens. Alrededor de la esclerotomia posterior se realizan 4 a 6 incisiones radiales de unos 10mm con tijera de Stevens, con el objeto de acomadar implantes de mayor tamaño y facilitar la vascularizacion.
Se realizan varia perforaciones del implante con aguja 20 o 25G para la adherencia de los vasos. Se sumerge el implante en solución de antibiótico (500mg de cefazolina en 500ml de solución fisiológica. El implante es colocado en la cavidad escleral a través de un introductor esférico Carter. Se acomoda el implante hacia posterior hasta que el borde escleral anterior pueda ser cerrado sin tensión, pero no expulsado por la esclerotomia posterior.
Se cierra la herida escleral anterior con 3 puntos dobles de polyglactin 5-0 (Vicryl) tal que el borde escleral se superponga unos 5mm y sin tensión. Entre los puntos de Polyglactin 5-0, se realizan puntos simples con Polyglactin 4-0 a través de la esclera para reforzar el cierre. La conjuntiva y tenon son cerradas sin tensión con sutura continua de Polyglactin 6-0, se coloca antibiótico local, seguido de conformador plástico de conjuntiva mantenido por 4 días. La prótesis es fabricada de 4 – 8 semanas después de la cirugía.

IMPLANTES DISPONIBLES

Luego de la eliminación del ojo o su contenido, debemos lograr el objetivo de restablecer el volumen orbitario utilizando un implante y que a su ves sea útil para proporciona una adecuado movimiento de la prótesis ocular.
En los casos de enucleacion el implante encaja dentro del espacio de tenon en la misma posición del ojo. Debe minimizarse la manipulación de la grasa orbitaria para evitar una atrofia gras postoperatoria. El movimiento del implante y los fórnices conjuntivales empujan la prótesis para proporcionar movimientos oculares naturales dentro del “rango conversacional” (10 a 15 grados).
El volumen de la orbita es de aproximadamente 30 ml. El ojo tiene un volumen de 7,5 ml. El volumen del ojo se debe sustituir con el volumen proporcionado por la combinación del implante y la prótesis.
• Esfera de 16mm= 2ml de volumen
• Esfera de 20 mm= 4 ml de volumen
• Esfera 20mm con cubierta escleral= 5ml
• Prótesis= 2.5 ml de volumen
Cualquier perdida de volumen orbitario por enucleación o evisceracion que no sea sustituida, creara un aspecto enoftálmico de la prótesis, que se manifiesta con hundimiento del surco superior. Una prótesis mayor que la media solo proporciona una solución temporal, puesto que el párpado inferior no puede soportar el peso adicional y acaba por hundirse.
Los materiales empleados para la construcción del implante pueden ser:
• No porosos aloplasticos:
 Acrílico(PMMA)
 Silicona
• Porosos:
 Coralline HA (Bio-eye)
 Sinthetic HA (FCI3)
 Aluminium oxide (Bioceramic)
 (HDPP)High-density porous polyethylene (Medpor- Porex Surgycal)
• Injerto de grasa dérmica

En el trabajo publicado en 2004 por la ASOPRS que estudio un total de 2779 implantes primarios colocados luego de enucleacion y evisceración se evidencio, que el implante más utilizado fue el HDPP (Medpor) en 42,7%, en segundo lugar el HA hydroxiapatite en 27,3% y los no porosos (acrílico y silicona) en el tercer lugar de preferencias con 19.9%. Combinando los distintos implantes porosos representan más de dos tercios del total de los implantes primarios. Varios factores influyen en este resultado. El material poroso permite el crecimiento fibrovascular, menos riesgo de infección y extrusión.

Hidroxiapatita
Es la porción inorgánica del hueso humano constituida por una sal de fosfato de calcio. En su forma porosa deriva de un género específico de coral que por una reacción hidrotérmica cambia el carbonato de calcio a fosfato de calcio. Esta porosidad es similar a la del hueso esponjoso, con canales interconectados. Las propiedades de este material son la integración a los tejidos sin rechazo como sustancia extraña, es liviano y permite el crecimiento fibrovascular.

Polietileno poroso (Medpor)
Es un material sintético formado por la polimerización de moléculas de etileno bajo altas presión y temperatura. El mismo ha sido usado en varios procedimientos de reconstrucción craneofacial maxilar, nariz, oído, zigoma y cráneo) por varias décadas con mínimas complicaciones. Entre sus propiedades figuran, alta fuerza tensional, maleabilidad, biocompatibilidad y crecimiento fibrovascular. En oftalmología además de implantes son útiles en reparación de fracturas orbitarias para aumentar el volumen del margen orbitario.
El polipropileno poroso puede ser moldeado durante el proceso de fabricación en distintos tamaños y formas:
• Medpor esphere
• Medpor quad-motility
• Medpor Multipurpose conical
• Medpor egg-shaped
La superficie anterior puede ser fabricada con una superficie no porosa más suave y deslizable (Medpor smooth surface), lo que resulta en menor abrasion a los tejidos durante la implantación. Esto constituye una ventaja en relación HA coralline, además del menor costo.
Este material al ser relativamente de menor peso reduciría la presión sobre el párpado inferior, disminuyendo la posibilidad de descenso y laxitud del mismo con deformidad del sulcus, por el uso a largo plazo de la prótesis.

Material de recubrimiento

Con la intención de reducir la posibilidad de deshiciencia de la conjuntiva en el postoperatorio y exposición e infección del implante, algunos cirujanos utilizan material de recubrimiento. Entre ellas la esclera de donante es la más frecuente 25% y la malla de poliglactin (Vicryl) la segunda mas frecuente. A continuación se enumeran los diversos tipos de materiales usados para recubrimiento y su porcentaje en frecuencia de uso. Tabla 2.

Tabla 2 . Material de recubrimiento

*Otros
• Esclera autologa
• Fascia lata autologa
• periostio autologo
• Gelfoam
• Pericardio humano procesado
• Pericardio bovino
• Ácido poliglicolico
• Grasa dérmica

Como se observa, la mayoría de los casos (60%) los cirujanos no utilizan material de recubrimiento para el implante, esta tendencia, es debido a varios factores. Con el crecimiento del uso de los implantes porosos de HDPP, los músculos extraoculares pueden suturarse directamente en el implante, obviando un parche escleral. El procedimiento de cirugía sin recubrimiento se simplifica, el tiempo de operación es menor y se reduce el costo total del mismo. Existe también el riesgo teórico de transmisión de enfermedad al usar esclera de donante.
Si bien el uso de un implante recubierto con esclera luego de enucleacion permite refijación precisa de los músculos extraoculares, esto no resultaría en una ventaja funcional. En los diversos trabajos no se encontró una diferencia significativa entre los implantes con y sin recubrimiento escleral.
La malla de Polyglactin 910 (Vicryl) es un material reabsorvible que aparece como una opción atrayente para recubrir el implante. Los múltiples agujeros entre la malla del tejido facilitan el crecimiento fibrovascular en toda la superficie del implante. Otras ventajas del material sintético es su baja antigenicidad, relativamente bajo costo y buena disponibilidad.
Otro material en desarrollo e investigación es la dermis humana acelular. La misma se obtiene al remover el epitelio y células de la piel de donante, dejando solo la matriz de colágeno y membrana basal. La ausencia de células trasforma al injerto en un material inmunologicamente inerte que evita el rechazo del injerto, y la matriz de colágeno colabora con la angiogenesis, crecimiento y diferenciación celular. Los resultados evidencian buen soporte para el crecimiento fibrovascular en el implante, propiedades antinflamatorias y protección de la conjuntiva contra la abrasión mecánica del implante.

Sistema de fijación de la protesis

Entre los materiales utilizados están el policarbonato y el titanio.
El sistema de fijación provee mayor calidad de vida a la prótesis por mejoria de la sincronicidad de la misma al ojo natural y el rango de motilidad, aunque lleva aparejado una serie de complicaciones. Entre ellas tenemos: granuloma piogeno, secrecion, exposición del implante, infección, dehicenscia de la herida, extrusión. La exposición del implante es comun luego de la fijación a la protesis, debido de un incremento de la friccion en la interfase entre la capa eclero-conjuntival y protésica (con una delicada membrana fibovascular) esto llevaria a desgarros de la conjuntiva y exposición del implante. Si bien estos problemas son relativamente simples de manejar algunas complicaciones pueden transformarse en crónicas y recurrentes, necesitando remover el implante
En el estudio de la ASORPS realizado en el año 2004 solo el 8% de los implantes fueron fijados, demostrando una declinación del uso del sistema de fijación de implante. En comparación con un estudio similar realizado en 1992, en donde la mayoría (73%) de los encuestados respondieron a favor del implante con fijación luego de la enucleación.. Existen muchas razones para fundamentar estos resultados. Muchos pacientes no realizaron el procedimiento secundario de fijación debido a la motilidad satisfactoria del implante solo, sumado al costo asociado y la posibilidad de complicaciones.

Experiencia en el Servicio de Cirugía Plastica del Hospital Santa Lucia.

Se han usado varios tipos de implantes, en procedimientos de enucleación y evisceración. Tanto los de tipo aloplásticos no porosos (acrílico y silicona) como los del tipo poroso (Medpor e Hidroxiapatita). El alto costo de estos últimos ha conducido al desarrollo y utilización de esferas de acrílico perforado rugoso de fabricación nacional. La misma formada por acrílico con superficie rugosa y perforaciones, es utilizable en ambas técnicas evisceración y enucleación. Como ventaja en este último procedimiento es posible fijar los músculos directamente a la esfera sin necesidad de recubrir. En evisceración se introduce el implante en el casquete escleral y se realizan aberturas en el mismo para permitir la vascularización.
En cuanto a la técnica de evisceración habitual es la descripta mas arriba con esclerotomia posterior. Plotkin y col describieron en el año 1997 la técnica quirúrgica para la colocación del implante en ojo con Ptisis Bulbi. Se comienza con cirugía de evisceración con técnica convencional. Una vez realizada la misma se abre el casquete escleral en dos mitades, una anterior y otra posterior, pasando el corte por detrás de la inserción de los músculos, quedando un anillo anterior que se secciona para permitir la entrada del implante, el cual va a quedar expuesto en la parte ecuatorial. Se pueden hacer algunos puntos que unan el implante a la esclera. Se cierran luego los planos de Tenon y Conjuntiva, colocando al final un conformador. Entre las ventajas de esta técnica se mencionan, buena motilidad ya que los músculos conservan inserción original y buena reposición de volumen con menor posibilidad de exposición del implante.

CONCLUSION

Una ves que se ha tomado la decisión de eliminar el ojo a causa de una patología aguda traumática o crónica, por fracaso de los tratamientos médicos o quirúrgicos disponibles, la atención del cirujano estará dirigida hacia lograr una adecuada restauración del volumen de la cavidad orbitaria anoftálmica, buena motilidad y sincronicidad con el ojo natural, confort para el paciente y estéticamente aceptable. Lograr estos objetivos con el menor índice de complicaciones es un verdadero desafio.
La revisión bibliográfica de los diversos trabajos hicieron incapié en el volumen del implante, siendo el tamaño usado normalmente el de 18mmm en forma de esfera. Las publicaciones norteamericanas mostraron mayor popularidad de los implantes de polipropileno poroso de alta densidad (Medpor) seguido del coralline hidroxiapatita y en tercer lugar los implantes no poroso aloplásticos (silicona y acrilico). En el Hospital Santa Lucia, es más frecuente el uso del material de acrílico con una variante de fabricación nacional de características rugosas y perforado, esto debido a los costos de los implantes porosos.
Se describe la técnica de evisceracion con esclerotomia posterior, como una variante de la técnica habitual. La misma es útil para evitar la probabilidad de extrusión, logrando mayor adaptación del volumen del implante con el continente de la cavidad escleral del ojo eviscerado. Una variante de la misma es utilizada en el servicio de Cirugía Plástica en ojos con Ptisis Bulbi, con buenos resultados funcionales.
Existe la opción de recubrir el implante con diversos materiales como la clásica esclera de donante y otras innovaciones en desarrollo como la dermis acelular con propiedades favorables para el crecimiento fibrovascular y antinflamatorias. La evidencia en realidad muestra que en la actualidad la mayoría de las veces no se usa material de recubrimiento, ya que el material poroso permite suturar directamente el músculo extraocular, simplificando el tiempo quirúrgico, y con movimientos postoperatorios satisfactorios.
También hay una declinación tanto en publicaciones extranjeras como en el medio local en el uso del sistema de fijación con perno de policarbonato, ya que si bien mejora la sincronicidad y rango de movimiento del ojo, lleva consigo un nuevo procedimiento quirúrgico y un set de complicaciones, la más frecuente es la exposición del implante, con el riesgo de infección del mismo y necesidad de extracción. Además de que los resultados funcionales sin la fijación son aceptables.

Resumen

En este trabajo se realizó una revisión de las publicaciones internacionales y locales en cuanto al manejo de la cavidad anoftálmica tras evisceración y enucleacion, como así tambien la experiencia en el tema del servicio de Cirugía Plastica del Hospital Santa Lucía. Si bien los implantes porosos (medpor e hidroxiapatita) son los más utilizados por las ventajas en cuanto a la adaptación funcional, integración con músculos y tejidos orbitarios y óptima vascularización; en el servicio de Cirugía Plastica del Hospital una variante del implante de silicona con superficie porosa y perforado es utilizada para optimizar costos con resultados aceptables. Existen diversos materiales para recubrir el implante para evitar la exposición del mismo en el post operatorio como esclera de donante, malla de Vicryl, dermis acelular y otros. En la mayoría de los casos no se coloca ningún material, debido a las propiedades de los implante porosos que permiten suturar directamente el músculos al implante. El sistema de fijación con Perno de Titanio o Policarbonato otorga mayor movilidad y sincronía a la prótesis, pero lleva a un segundo tiempo quirúrgico y se asocia a una serie de complicaciones como granuloma, secreción y exposición del implante, lo que condujo a una declinación del uso de este sistema.

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AGRADECIMIENTOS

• Al Dr. Eduardo Torres: por el asesoramiento para el desarrollo de está monografía aportando su experiencia en el tema.
• A la Dra. Amalia Ascarza: por transmitirme conocimientos teóricos y prácticos durante mi rotación en el servicio de Cirugía Plástica.