Oftalmología Santa Lucía Monografia

Tratamiento quirúrgico del ojo seco
Dra. María Laura Nuzzolese
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
[email protected]

Resumen

En este trabajo se describirán las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del Ojo Seco, que son: Método de Irrigación, Autoinjerto de glándula salival, Cirugía de los párpados, cirugía de la córnea, oclusión canalicular. Esta última, la más difundida, puede ser temporaria (implantes intracanaliculares disolvibles, implantes no disolvibles, implantes cianocrilato y copolímeros) y permanentes (electrocauterización, fotocoagulación con láser de argón y cierres quirúrgicos). Estas estarían indicadas en los casos moderados a graves de ojo seco, o en aquellos donde independientemente de la gravedad de la enfermedad, la misma no responde al tratamiento convencional farmacológico. Si bien cada una de las técnicas señaladas puede presentar sus propias complicaciones, existe una reacción adversa común y universal a todos estos procedimientos, a saber: la epífora.

Introducción

En el presente trabajo se describirán las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del Ojo Seco.
Dicha patología que presenta sintomatología como irritación, sensación de cuerpo extraño, quemazón, presencia de secreción mucosa fibrosa, visión borrosa transitoria, picor, fotofobia y sensación de cansancio o pesadez en los párpados, puede clasificarse en leve, moderada o grave según tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT), test de Rosa de bengala, test de Schirmer y la osmolaridad de la lágrima.
Las diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico del Ojo Seco son:

1. Método de Irrigación
2. Autoinjerto de glándula salival
3. Cirugía de los párpados
4. Cirugía de la córnea
5. Oclusión canalicular

Desarrollo

1.- Métodos de irrigación

Consisten básicamente en el suministro hacia la superficie ocular de fluidos corporales o artificiales con la finalidad de brindarle a toda esta región una mejor lubricación.
En lo que respecta a los fluidos corporales, la saliva es la sustancia elegida por presentar similares características físico-químicas (PH, osmolaridad, viscosidad, composición, etc.) que las lágrimas. La técnica descripta para la administración de saliva como lubricante ocular consiste en realizar una derivación del conducto excretor de la glándula parotídea hacia la superficie ocular. Su complicada técnica (abordaje bucal, derivación subcutánea por encima del músculo masetero y posterior salida al fondo de saco conjuntival inferior), así como también las complicaciones que presenta (lagrimeo al comer, ectropión y limitaciones de los movimientos oculares por retracción cicatricial, secciones parotídeas y el riesgo de infección por pseudomona aeruginosa proveniente de la vía salival) han hecho de esta cirugía una práctica excepcional.
Para la administración de fluidos artificiales se utilizan soluciones balanceadas o lubricantes artificiales que son irrigados a la superficie ocular a través de dispositivos extracorpóreos de bombeo. Estos aparatos constan de un receptáculo (depósito de la solución lubricante) desde donde se propulsa la misma a través de tubos subcutáneos que alcanzan la superficie ocular por el fornix lateral. Debido a la incomodidad del método y a los riesgos de contaminación de las soluciones, se los ha dejado de utilizar.

2.- Autoinjertos de glándula salival

Consisten en transplantar la totalidad de la glándula (parotida, sublingual o submaxilar) o fragmentos de las mismas en la fosa temporal o sobre el fórnix conjuntival superior en el espacio comprendido entre el músculo elevador del parpado superior y el techo de la órbita para que a través de conexiones con los fórnix conjuntivales, puedan verter su producto secretorio a la superficie ocular. El uso de estos autoinjertos está muy poco difundido y tiende a dejar de utilizarse, sin embargo algunos autores como Soriano refiere tener aproximadamente 30 casos con éxito que serán publicados próximamente.

3.- Cirugía de los párpados

La corrección quirúrgica de los trastornos anatómicos y funcionales de los párpados, la disminución de la hendidura palpebral por medio de diferentes técnicas quirúrgicas y los recubrimientos mucosos son opciones terapéuticas ya que estas anomalías favorecen la evaporación del film lagrimal e impiden la hidrodinámica normal de la película lagrimal evidenciada en el parpadeo.
Las tarsorrafias en sus diferentes técnicas quirúrgicas (lateral, prepuntal y puntal), amenazan la estética normal en los casos graves de ojo seco aunque en los casos moderados a leves no se presentan cambios importantes en la expresión facial.
En el caso de presentarse lesiones producidas por enfermedades mucosinequiantes (simbléfaron) que comprometen la arquitectura normal de la conjuntiva tarsal y bulbar, se hace necesario la realización de recubrimientos o transplantes mucosos (conjuntivoplastías) para tratar de mejorar las condiciones citadas. La mejor mucosa para estos injertos es la del propio paciente, proveniente del ojo contralateral. A veces, es necesario recurrir a mucosas extraoculares como la bucal y la nasal. La primera presenta el inconveniente de carecer de una buena concentración de células mucosecretantes y la segunda es demasiado gruesa y opaca. Por este motivo, se propuso la utilización de tejido amniótico como un excelente material destinado al injerto.

4.- Cirugía de la córnea

Cuando las condiciones de sequedad ocular y sus complicaciones producen serias consecuencias en la córnea que se traducen en pérdidas de su normal arquitectura y transparencia, nos enfrentamos a la posibilidad de tener que considerar su reemplazo con tejido corneal de un donante. La decisión conflictiva de realizar una queratoplastía en un paciente portador de ojo seco, nos coloca frente a una difícil situación, ya que generalmente el pronóstico de este tipo de intervenciones es muy malo.
Las queratoplastías penetrantes estarían contraindicadas en los pacientes con ojo seco, ya que el potencial fracaso de este tipo de procedimiento es prácticamente un hecho.
Si bien su pronóstico es pésimo, cuando se hace indispensable su realización, sería prudente una profunda y cuidadosa atención de la superficie ocular (tróficos, moduladores enzimáticos, inhibidores inmunológicos, obturaciones canaliculares, etc.) así como también un exhaustivo control postquirúrgico, tendiente a minimizar los posibles mecanismos de fracaso.
Las queratoplastías lamelares presentan menos complicaciones que las anteriores pero no están libres de ellas. Entre las más comunes de enfrentar podemos citar a las infecciones, a las fístulas, a las rupturas de la membrana de descemet y a los malos resultados visuales.
Las queratoprótesis constituirían otro de los recursos que podemos utilizar como tratamiento de las alteraciones graves de la córnea cuando las técnicas anteriores han fracasado. La utilización de materiales sintéticos o de soportes biológicos como las osteodontoprótesis son los principales elementos constitutivos de este tipo de cirugías. Su difícil y complicada técnica y sus peligrosas complicaciones (necrosis, expulsión de la prótesis) no son menos graves que las que pueden presentarse con las queratoplastías.

5. Oclusión canalicular o canaliculoplastía obstructiva

5.1 Mecanismo de acción

La oclusión de los canalículos lagrimales para evitar la evacuación y pérdida por drenaje del fluido lagrimal, constituye la técnica quirúrgica específica de tratamiento de ojo seco.
Desde el punto de vista de la instrumentación de la técnica las canaliculoplastías obstructivas son procedimientos relativamente sencillos de realizar ya que no requieren el uso de sofisticado instrumental para hacerlo.
Desde el punto de vista de la fisiología del film lagrimal y de la superficie ocular, las canaliculoplastías obstructivas mejoran las condiciones cuantitativas de la película lagrimal, a expensas del aumento de la fracción acuosa de la misma.
Estos cambios pueden ponerse de manifiesto fundamentalmente a través de los resultados de los test de Schirmer, clearence de fluoresceína y especialmente osmolaridad. Está ampliamente demostrado que la oclusión puntal mejora significativamente los valores de la osmolaridad del film. Se han observado importantes descensos de la hiperosmolaridad de la película lagrimal registrada antes y después de realizada la obturación. Este descenso obedecería a un fenómeno de dilución de los componentes sólidos que se encuentran hiperconcentrados en el film producto de la pérdida volumétrica generada en la sequedad ocular. Al compensarse la osmolaridad, el fenómeno osmótico se detendría, impidiendo de esta manera la deshidratación y el posterior daño celular desencadenado en el mecanismo osmótico.
Esta compensación osmolar traería aparejado cambios estructurales epiteliales, que mejorarían significativamente la salud de las células epiteliales, de las células mucosecretantes y de las células primordiales. Esto explicaría las importantes mejoras en los valores de los test que estudian la superficie ocular: rosa de bengala y lisamina verde (con descensos de hasta el 75% en sus valores primarios), tinción con fluoresceína, citología de impresión y biomicroscopía.
La marcada tendencia a la remisión de la metaplasia escamosa constituye un punto de extrema importancia dentro de la problemática del ojo seco. Al mejorar todas estas estructuras, las fuerzas físicas que rigen a la delicada interfase se estabilizarían, hecho que potenciaría la reconstitución de los parámetros fisiológicos normales. El cambio benéfico producido en la interfase quedaría demostrado por las mejoras evidenciadas en los test que miden la estabilidad del film: BUT y tearscope. De esta manera, se facilitaría el equilibrio de todas las fases en juego (por ejemplo, el film lagrimal) o cuando se produce la alteración de alguno de los componentes de una fase (por ejemplo, la capa acuosa), se altera la fisiología normal de las otras y viceversa; la mejora de cualquiera de estos componentes traería como consecuencia el mejoramiento de todas las fases en cuestión.
El equilibrio mencionado en toda esta región se traduce en las expresiones de alivio que sobre su sintomatología perciben los pacientes.
Es sumamente significativo observan en la práctica diaria pacientes que, con una pesada carga sintomatológica y anímica, expresan elocuentes señales de satisfacción y confort inmediatamente después de realizada la canaliculoplastía obstructiva.
Por otro lado, al mismo tiempo que se mejora la condición del paciente, la canaliculoplastía obstructiva permite disminuir considerablemente la administración de lubricantes artificiales y otros medicamentos suministrados, hecho que incide en forma directa en una importante mejora en la calidad de vida del paciente.
De la misma manera, al estar la vía excretora obturada, las medicaciones tópicas que tuvieran que suministrarse permanecerían por mas tiempo en la superficie ocular, con lo que la ecuación sustancia activa/tiempo de contacto se prolonga, potenciando el efecto terapéutico de estas medicaciones.

5.2 Técnica quirúrgica

Existen procedimientos temporarios y permanentes donde la posibilidad y/o facilidad de revertir la oclusión establecen la diferencia. Ambas técnicas pueden efectuarse en uno o en dos de los canalículos lagrimales. Usualmente se comienza por los inferiores, por considerarse que a través de estos se drena un porcentaje mayor (60%) de ser necesaria una obturación mas profunda la misma puede completarse con el cierre de los conductos superiores. Ante cuadros graves se procede al cierre de todas las vías de drenaje en un mismo acto quirúrgico. En situaciones donde el cuadro clínico sugiere diferencias entre un ojo y otro pueden realizarse las obturaciones de manera asimétrica.
Con la finalidad de minimizar la aparición de manifestaciones de epífora en el postoperatorio de las canaliculoplastías obstructivas permanentes, se sugiere la realización previa de un simple test que evaluará sus posibilidades potenciales. Esto consiste en la obturación total de los cuatro canalículos a través del empleo de tapones confeccionados en materiales disolvibles.

5.2.a) Procedimientos temporarios

Implantes intracanaliculares disolvibles

Consiste en obturar los canalículos lagrimales con tampones autodisolvibles de diferentes tipos de materiales: catgut, gelatina, hidroxipropilcelulosa y fundamentalmente el colágeno. Si bien pueden utilizarse para efectuar el test previo a la oclusión permanente también pueden ser empleados como tratamiento temporario donde se necesita mantener bloqueados él o los canalículos por un determinado tiempo.
Otra importante función de estos implantes la de aumentar el tiempo de contacto de medicaciones tópicas potenciando así el efecto de los mismos. A si mismo pueden ser utilizados como forma de mejorar temporariamente la tolerancia de los lentes de contacto.
En la práctica diaria es frecuente observar un alto porcentaje de pacientes que luego de que se les practicó una obturación temporaria y en virtud de una significativa mejoría de su cuadro clínico, se sienten satisfechos con sus resultados y prefieren realizar este tipo de procedimientos cada cierto lapso de tiempo, en lugar de intentar una oclusión del tipo definitivo.
Técnica quirúrgica: se los coloca a través de los puntos lagrimales en la profundidad del canalículo. En general no requieren de anestesia tópica. Se coloca dos implantes por cada canalículo inferior y en el caso de una obstrucción total un implante por cada canalículo superior acompañando a los primeros. Los de colágeno se presentan estériles en paquetes de seis cada con diferentes diámetros que varía del 0,2 al 0,6 mm y tiene una duración aproximada de dos semanas hasta su disolución definitiva.

Implantes no disolvibles

En 1975 Freeman introdujo la utilización de implantes intracanaliculares de siliconas (Freeman punctum plug) como método de tratamiento del ojo seco, inspirado en una publicación de Jones y col. en 1972 quien ocluye temporalmente el punto lagrimal superior o inferior mientras mide la velocidad de drenaje de la lágrima.
Posteriormente otros autores –BERNARD, FAYET, POULIQUEN y HERRICK- presentaron sus modelos constituyendo todos ellos los de mayor difusión en la actualidad.
En líneas generales se considera que todos los modelos de implante de siliconas pueden presentar una efectividad del 75 al 80 % y un porcentaje de complicaciones del orden del 20 al 25 %.

Modelos de Freeman y de Bernard, Fayet y Pouliquen

Estos modelos presentan básicamente dos porciones unidas por un conducto común. La porción externa ancha y plana, que a modo de plato se apoya sobre el punto lagrimal, impide que el implante migre a través del canalículo. La porción interna presenta una punta de bordes no angulados, más delgada que su base (tipo punta de flecha), diseñada para impedir la expulsión del implante por fuera del canalículo. Ambas porciones están unidas por un conducto común, que se inicia en el plato plano superficial y cuya función principal es la de servir como canal de guía para introducir en el mismo un aplicador especialmente diseñado para insertar el implante dentro del canalículo lagrimal. Este instrumento consta de dos partes: en uno de sus extremos un dilatador de punto lagrimal y en el otro el aplicador propiamente dicho.
Estos implantes se presentan en tres tamaños: pequeño, mediano y grande. La técnica de inserción de los mismos requiere de anestesia tópica y dilatación previa del punto lagrimal, siendo un paso fundamental a partir del cual la colocación posterior del implante puede derivar en un éxito o un fracaso. Para una correcta dilatación se debe tener en cuenta el tamaños del implante y las características anatómicas del punto y canal lagrimal. Dilataciones insuficientes se traducirán en potenciales expulsiones del implante y dilataciones excesivas pueden provocar la fractura del anillo del punto lagrimal. Con el propósito de evitar estas complicaciones se recomienda no introducir el dilatador más allá de un mm del punto lagrimal y realizar la dilatación con movimientos rotatorios suaves y lentos. Posteriormente, y por medio de una maniobra bi-manual: 1) sujeción y everción del párpado inferior y 2) introducción y posicionamiento del implante en la ampolla canalicular, entre la región vertical y horizontal del canalículo se procede a su implante.
La ventaja principal de este tipo de implantes es la facilidad con que los mismo pueden ser retirados del canalículo lagrimal con sólo tomarlos con una pinza.
En la actualidad existe un modelo de implante que presente la particularidad de poseer un canal central permeable al fluido lagrimal que minimizaría el riesgo potencial de epífora.
La principal complicación, independientemente de la epífora que presentan estos implantes, es la expulsión de los mismos (22% de los implantes). En forma espontánea y muchas veces potenciado por maniobras de Balsalva, los implantes pueden ser expulsados del canalículo lagrimal. En otras ocasiones la expulsión se produce en el mismo acto quirúrgico, fundamentalmente en el momento de atravesar el punto lagrimal. Esta maniobra (en intima relación con la dilatación del punto) requiere de cierto grado de capacitación, ya que en ella se produce la mayor proporción de expulsión de los implantes.
Menos frecuente, pero mayormente grave, son las abrasiones epiteliales que estos implantes pueden producir. Al quedar el plato plano por fuera del punto lagrimal, éste puede facilitar la aparición de lesiones por contacto de la superficie epitelial de la conjuntiva y de la córnea. La sola presencia de estas complicaciones constituye un gran riesgo para la salud de una superficie ocular de por sí alterada por la sequedad ocular, pero su peligro potencial es el de su infección.
Otras complicaciones en orden decreciente de frecuencia son: la ruptura del anillo, la canaliculitis infecciosa, la canaliculitis estenosante, el granuloma piogeno, la hipertrofia inflamatoria del punto lagrimal, la resegmentación del implante y la pérdida del mismo dentro del canalículo lagrimal.

Modelo de Herrick

Es uno de los más utilizados en la actualidad. Se presenta a modo de una pieza delgada y alargada, con un extremo proximal más ancho y un extremo distal más delgado que lo hace semejante a un paraguas plegado o a los tacos que se utilizan como soportes de las pelotas de golf.
Se lo introduce en el canalículo lagrimal a través del punto lagrimal por medio de su porción más delgada y utilizando un aplicador, sin necesidad de dilatar al mismo ni de colocar anestesia tópica. Una vez introducido en el canalículo, se lo aloja en su porción horizontal y, de ser necesaria una obstrucción total y permanente, se los puede introducir de manera más profunda. Esta localización prácticamente imposibilita la expulsión de los mismos y fundamentalmente impide la abrasión epitelial, ya que no quedan porciones visibles del implante por fuera del punto lagrimal.
Se presentan en los tres clásicos tamaños descriptos.
Si bien las complicaciones anteriormente descriptas pueden presentarse con este tipo de implantes, su mayor complicación aparece ante la eventualidad de tener que retirarlos. Este procedimiento por demás dificultoso consiste en inyectar fuertemente y en bolo solución fisiológica con el fin de que la misma en su trayecto desplace y evacue el implante a través de la nariz. Si posteriormente a la inyección no se lo encuentra, o el motivo por el cual se decidió retirarlo persiste, se requiere la realización de una dacriocistografía para confirmar su expulsión.

Implantes cianocrilato

El uso de N-Butil Cianocrilato como forma de obturación del conducto lagrimal fue propuesta por Patten en 1976. La técnica requería (está en desuso) la instilación de anestesia, la dilatación del punto lagrimal y la retiración mecánica del epitelio. Luego se secaba la región con una esponja y se procedía a pegar el punto con cianocrilato. El tiempo promedio de duración era de dos semanas.

Copolímeros

En 1985 Hamano y col. describieron un nuevo tipo de implante intracanalicular constituido con una combinación de povidona y polimetil-metacrilato. Este material deshidratado se encoge aproximadamente a una tercera parte de su volumen original al contacto con el aire. Una vez colocado en el canalículo se rehidrata y al adquirir su volumen original lo obtura. Presenta aproximadamente 2 mm de longitud y viene en tres diferentes medidas.
Brancato y Fasce describen a Medennium SmartPLUG como un nuevo oclusor del punto lagrimal hidrófilo y acrílico con propiedades de termoexpansión. Antes de insertarlo a temperaturas menores de 30° C, el SmartPLUG es rígido y fácil de manejar, capaz de insertarse sin aplicador ni dilatador. A temperatura corporal se contrae en largo y expande en diámetro para adaptarse a la forma del punto.

5.2.b) Procedimientos permanentes

Cierres térmicos

Son procedimientos quirúrgicos que producen la oclusión del punto lagrimal por destrucción calórica y posterior retracción de su pared. Básicamente se distinguen dos tipos de procedimientos: La electrocauterización y la fotocoagulación con láser de argón.

Electrocauterización

Requiere el uso de galvanocauterios o de equipos de diatermia. Se utiliza anestesia tópica más anestesia local infiltrativa (clorhidrato de lidocaína al 2%) en el párpado adyacente al punto lagrimal, la región nasal y el saco lagrimal adyacente al punto. Posteriormente se introduce la punta del electrocauterio a través del punto lagrimal a una distancia de 7 a12 mm. Una vez en posición, se acciona el mecanismo eléctrico por unos segundos hasta que se observa el blanqueo de los bordes de la superficie canalicular. Posteriormente se retira el instrumento de manera lenta y se observa cómo el mismo produce la cauterización del punto lagrimal en su trayecto.
A diferencia de las canaliculoplastías obstructivas por implante, estas técnicas requieren la administración de antibióticos y antiinflamatorios tópicos en el postquirúrgico.
Si bien es una técnica sencilla, sus resultados son muy variables y por demás impredecibles. Esta variabilidad está fundamentalmente dada por la posibilidad de que se presentasen reacciones inflamatorias e infecciosas leves, moderadas o graves en el postoperatorio inmediato y tardío.
Estas técnicas pueden presentar repermeabilización entre el 10 y el 55% de los casos. Este rango está ligado a la profundidad de la cauterización: cuanto más superficial sea la misma más posibilidades de reaperturas espontáneas se presentan.
Otro de los inconvenientes descriptos es que las quemaduras eléctricas pueden provocar retracciones cicatriciales de los párpados que distorsionen su posición anatómica. En general, estas alteraciones no son estéticamente visibles.

Fotocoagulación con láser de argón

La fotocoagulación con láser de argón produce su efecto por absorción de la energía lumínica y posterior coagulación por calor del tejido tratado. La penetración de la energía fotolumínica y por lo tanto la eficacia del tratamiento esta en íntima relación con la magnitud de la hipertermia, con la superficie del tejido tratado, con su grado de pigmentación y con la duración del aumento de la temperatura.
La técnica quirúrgica se realiza con anestesia tópica más anestesia local (igual que la electrocauterización). En este sentido, y con el fin de producir idénticos resultados con menor intensidad de energía lumínica (el dolor es directamente proporcional a la intensidad de la energía aplicada), se sugiere la tinción con un marcador dermográfico de color azul/violeta del área alrededor del punto lagrimal a tratar. EL pigmento esparcido sobre la región aumenta la absorción de energía, lo que facilita y potencia su conversión en calor.
Se utiliza una intensidad de potencia de entre 250 y 400 mw a tiempo continuo y con un tamaño de spot um. Se realiza un anillo alrededor del punto aproximadamente 1 mm por fuera del mismo y en sus 360°, con lo que se consigue sobreelevarlo por fuera de la zona de impacto. Posteriormente se fotocoagula directamente al punto lagrimal, pero con menor potencia (150 – 200 mw) y con un spot más amplio (100 um) hasta que se observa su cierre. Como medicación postoperatoria se indican antiinflamatorios.
Esta técnica tiene la ventaja sobre las técnicas de electrocauterización de realizarse bajo la precisa visión biomicroscópica a través de la lámpara de hendidura, lo que permite una exacta localización de los impactos; además la capacidad de poder regular la intensidad de la energía a utilizar, el tamaño del spot de impacto y el tiempo de exposición de la energía fotolumínica hacen que esta técnica sea más precisa.
La fotocoagulación permite realizar obstrucciones parciales o totales del punto lagrimal, así como también aperturas del mismo.
La principal complicación de esta técnica es la repermeabilización. Según Benson, el porcentaje de repermeabilización observado en un estudio sobre 20 pacientes fue del orden del 86% entre los 13 y 21 meses de efectuada. Son raras las reacciones cicatriciales traccionales de los párpados y menos aún las infecciones.
Sobre esta técnica la Ophthalmology publicó un trabajo en el cual se concluye que “… De ser deseable la oclusión permanente del punto lagrimal, la electrocauterización o cauterización térmica del punto y canalículo son los métodos más extensamente usados y los más eficaces en la producción del cierre permanente. Hasta que los estudios adicionales demuestren lo contrario, la oclusión puntual por láser debería ser desalentada, ya que es menos eficaz y más caro que estos otros métodos, más allá que aquellos tengan que ser repetidos.”. (Ophthalmology – Vol 104, N° 9 – Septiembre 1997)

Cierres quirúrgicos

Esta técnica quirúrgica consiste en ocluir el punto lagrimal mediante sutura. Se coloca anestesia tópica y local, se remueve el epitelio del punto lagrimal y de la porción vertical del canalículo hasta una profundidad de 2 mm. Luego se realizan puntos simples con sutura cromada 6,0 y 3/8 aguja curva hasta afrontar las paredes del canalículo vertical. Se realiza paralelo al margen palpebral para que no exista irritación corneal. Se instila gentamicina y compresas tibias inmediatamente. Liu y Sadhan describen esta técnica en el 2002 como sencilla y efectiva en el 92% de los casos con oclusión permanente, pero sin correlación entre los test objetivos que no mejoraban tanto como la disminución sintomatológica experimentada por los pacientes.

Discusión

Indicaciones de las canaliculoplastías obstructivas

 La indicación por excelencia de la canaliculoplastía obstructiva es la sequedad ocular por deficiencia acuosa, sin embargo puede aplicarse a cualquier otra alteración del film lagrimal, ya que el sólo hecho de mejorar la osmolaridad del mismo, le brindará a la estructura lagrimal y a la superficie ocular importantes y ventajosos beneficios.
La canaliculoplastías obstructivas están indicadas también en los casos moderados a graves de ojo seco, o en aquellos donde independientemente de la gravedad de la enfermedad, la misma no responde al tratamiento convencional farmacológico.
Otra precisa indicación es cuando el paciente se ve dificultado o imposibilitado para cumplir correctamente con el tratamiento farmacológico indicado. Motivos ocupacionales o laborales e impedimentos físicos dados generalmente por la edad y por la presencia de patologías asociadas (alteraciones en la motilidad de los miembros superiores) son causales de incumplimiento del esquema terapéutico indicado.
Por otro lado, cuando las características psicológicas del paciente nos hagan sospechar la posibilidad de incumplimiento del tratamiento, las canaliculiculoplastías obstructivas pueden ser indicadas. Esta situación se da generalmente en pacientes que demuestran cierta indiferencia a su enfermedad, la minimizan y no toman real conciencia de su magnitud; o cuando por la naturaleza crónica del cuadro de ojo seco el enfermo experimenta sensaciones de fatiga o cansancio ante el hecho de tener que medicarse de manera continua.
Las canaliculoplastías obstructivas están indicadas además en las queratitis filamentosas, ya que el aumento del volumen lagrimal que estas técnicas producen, permiten diluir los distintos componentes constitutivos de los filamentos. Independientemente de este efecto, el hecho de aumentar la concentración de los medicamentos tópicos sobre la superficie ocular, facilitaría la resolución de su cuadro clínico.
Otra importantísima indicación es la de mejorar la tolerancia de las lentes de contacto en los usuarios de las mismas.
Algunos autores sugieren la realización de estas técnicas cuando el paciente reúne ciertas características clínicas y diagnósticas. Según Tuberville, estas características deben incluir la presencia de queratitis superficial asociada o no a la queratitis filamentosa o úlceras de córnea. Según Dohlman deben realizarse cuando el paciente presenta una importante sintomatología que le genera disconformidad, cuando el test de Schirmer es menor de 2 mm o cuando el rosa de bengala es positivo.
Otra indicación de oclusión del punto lagrimal ha sido recientemente reportada por la Dra. Elisabeth Cohen, al ser efectiva en reducir la incidencia de Ojo Seco asociado a queratoconjuntivitis límbica superior.

Complicaciones

Si bien cada técnica puede presentar sus propias complicaciones, existe una reacción adversa común y universal a todos estos procedimientos, a saber: la epífora. Es la complicación más frecuente observada luego de la obstrucción canalicular y su riesgo potencial debe ser cuidadosamente evaluado en relación con el beneficio buscado. La aparición de epífora luego de obstruir los canalículos lagrimales es una temida contingencia a la que el paciente se refiere como una molestia por demás desagradable, que en numerosas ocasiones resulta más molesta e invalidante que las que les producía la sequedad ocular original. Su forma de presentación puede ser precoz o tardía y puede manifestarse de manera continua o intermitente, en íntima relación con el número de canalículos obstruidos por ojo.
Al cerrar uno sólo de los canalículos se podría minimizar la aparición del lagrimeo continuo, pero si el paciente presenta características de hiperactividad refleja, nada evitaría el lagrimeo intermitente o circunstancial mencionado.
Autores como Gordonson comentan que si bien existe una asimetría anatómica entre ambos puntos lagrimales sólo se puede estar seguro de que entre ambos drenan el 100% por lo que el ocluye primero el punto superior y si los síntomas persisten ocluye el superior, y si aparece epífora remueve el inferior. Este proceder, según el autor citado, resuelve el problema en la mayoría de los casos.

Conclusión

Por lo expuesto podemos concluir que de todas las alternativas quirúrgicas aquí analizadas, la más difundida y utilizada es la oclusión del punto lagrimal con implantes no disolvibles. No debemos olvidar que esta técnica tiene una trayectoria de treinta años de evolución, con exitosos resultados, mejoría sintomática y objetiva según los test de Schirmer, BUT y Rosa de Bengala. Es una excelente opción terapéutica en los ojos secos moderados a graves dada la posibilidad de remoción del mecanismo en la aparición de complicaciones como la epífora.
El autoinjerto de glándula salival es una técnica muy poco difundida, de difícil realización, con buenas conclusiones pero con escasa experiencia debido a su reciente desarrollo.

Bibliografía

• Kanski, Jack. Oftalmología Clínica – 5ta. Edición (2004) – Pág. 56.
• Aguilar, Alejandro. Ojo Seco Manual sobre fisiopatogenia, diagnostico y tratamiento (1999) – Pág. 171.
• AmericanAcademy of Ophthalmology. Punctal Occlusion for the Dry Eye. Ophthalmology 1997; 104:1521.
• Fasce, F. y Brancato, R. Incomplete extrusion of an acrylic punctum plug in a case of severe dry eye syndrome. European Journal of Ophthalmology 2005; 15:132.
• Freeman, Jerre Minor. The punctum plug: Evaluation of a new treatment for the dry eye. Ophthalmology 1975; 79:874.
• Liu, D & Sadhan Y. Surgical punctual occlusion: a prospective study. Cr. J. Ophthalmol 2002; 86:1031.
• Gordonson, Lewis. Efficacy and Tolerability Outcomes After Punctal Occlusion with Solicone Plugs in Dry Eye Syndrome. Am. J. Of Ophthalmology 2001; 132:600.
• Cohen E. Punctal occlusion. Arch Ophthalmol 1999; 117:389