Prevalencia de la Retinopatía diabética en nuestro medio
Dr. Fernando Dorfman
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
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Resumen
La Retinopatía Diabética es una de las principales causas de ceguera en el mundo. Dado que se trata de una enfermedad, en la mayoría de los casos, prevenible; y dada la falta de estadísticas al respecto en nuestro medio, se desarrolla el siguiente trabajo. En éste se analiza una serie de pacientes diabéticos que concurre al servicio de Retina del Hospital Oftalmológico Santa Lucía para control o tratamiento.
Se confeccionó una encuesta en la cual figuraban datos de filiación, procedencia, ocupación, cobertura social, tratamientos actuales y frecuencia de contro, como así también una clasificación del estadio de retinopatía diabética al que pertenecían. Dichos resultados se presentan a modo de muestra de la prevalencia de la Retinopatía Diabética en nuestra población hospitalaria.
Keywords: retinopatía diabética, prevalencia, diabéticos, hemovítreo, retina.
Introducción
Retinopatía diabética. Definición
La retinopatía diabética es una complicación de la diabetes mellitus crónica. Con el paso de los años casi todos los pacientes con diabetes desarrollarán algún grado de retinopatía. (1)
Antes del descubrimiento de la insulina (1921) los pacientes diabéticos normalmente no vivían lo suficiente como para desarrollar una retinopatía grave o para quedarse ciegos. Con la introducción de la insulina para tratar la diabetes mellitus sistémica, se han salvado muchas vidas y ha mejorado la esperanza de vida de los diabéticos, pero han aumentado algunas complicaciones de la diabetes, especialmente las que requieren muchos años para desarrollarse, como la retinopatía. De esta manera, los casos de ceguera de causa diabética registrados en los EE.UU. aumentaron desde el 1% en 1930 hasta el 15% en 1960.(2,3)
Hallazgos similares se han registrado en Europa. En Inglaterra, por ejemplo, los casos registrados de ceguera por diabetes fueron del 7% en 1966 pero con pocos años aumentaron en forma muy importante y en 1973 fueron del 13% en hombres y 18,2% en mujeres.(4)
El mejor control de la diabetes sistémica en los últimos años permite mayor supervivencia de los diabéticos pero no cura la enfermedad y no impide la aparición de todas las complicaciones. Las muertes por causa de la diabetes disminuyen y como consecuencia aumenta el número total de diabéticos y los casos de retinopatía diabética. El número de diabéticos se duplica aproximadamente cada 15 años y se estima que actualmente en el mundo hay unos 120 millones de diabéticos. Los casos de retinopatía diabética han aumentado de forma muy importanta hasta convertirse en la causa principal de déficit visual y ceguera en adultos de 20 a 74 años de edad en los paises industrializados.(5,6)
Las complicaciones de la retinopatía diabética pueden prevenirse en gran parte, pero desgraciadamente, muchos diabéticos no son evaluados y tratados de forma apropiada. Los datos de uno de los principales estudios multicéntricos, el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), sugieren que la ceguera podría reducirse del 50% al 5% con un tratamiento apropiado de la retinopatía proliferativa.(7) Para ello es fundamental diagnosticar y tratar la retinopatía diabética antes de que se produzca la pérdida visual. En los países más desarrollados se realizaron importantes campañas para prevenir, diagnosticar y tratar de forma adecuada la enfermedad para prevenir la pérdida visual y la ceguera.
En países desarrollados consideran que sólo un 30% de los diabéticos juveniles están adecuadamente controlados. Aproximadamente un 8% de los diabéticos juveniles y un 3% de los adultos no habían visto nunca un oftalmólogo. Tampoco habían sido sometidos a revisión oftalmológica un 22% de los diabéticos con cinco o más años de su enfermedad. Un 33% de las personas con retinopatía proliferativa con características de alto riesgo de pérdida visual severa o con edema macular clínicamente significativo no habían visitado a un oftalmólogo nunca o al menos no lo habían hecho en los años anteriores al examen.(9) El 32% de diabéticos de alto riesgo no habían sido revisados nunca por un oftalmólogo y de ellos el 61% tenía problemas de retinopatía, glaucoma o catarata.(10)
En EE.UU.(11), se comprobó que de un total de 2.272 pacientes examinados (902 con diabetes juvenil diagnosticada antes de los 30 años de edad y 1.370 con diabetes diagnosticada a los 30 años o más), un 26% de los diabéticos juveniles y un 36% de los diabéticos adultos no habían sido sometidos nunca a un examen oftalmológico.
El siguiente trabajo tiene como objetivos conocer la epidemiología, estadificación, nivel de conciencia, conocimiento de la enfermedad y control de la misma en la población de pacientes que presentan Diabetes Mellitus tipo II que concurren al servicio de Retina del Hospital Oftalmológico Santa Lucía.
Pacientes y métodos
Para este estudio transversal se tomó una muestra de 60 pacientes que concurriera al servicio de retina del Hospital Oftalmológico Santa Lucía. Los criterios de inclusión fueron que los pacientes presentaran diabetes mellitus diagnosticada luego de los 30 años de edad y que concurrieran al servicio de Retina del Hospital por primera vez. Se realizó un cuestionario prediseñado incluyendo items con respecto a sus datos personales, diagnóstico y tratamiento, frecuencia de controles, nivel de conocimiento de su propia enfermedad y estadificación de la retinopatía diabética. En la encuesta se recogieron datos acerca de sexo, edad, raza, nivel de educación, ocupación, lugar de residencia, cobertura médica y número de cohabitantes. Se preguntó acerca de la edad de diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento actual de la diabetes, motivo de consulta a un Hospital Oftalmológico, consultas previas a un médico oftalmólogo y frecuencia de controles con el médico de cabecera.
Con respecto al nivel de conocimiento de su propia enfermedad, se inquirió si los pacientes conocían sus niveles de glucemia, realizaban automonitoreos de la misma y de la hemoglobina glucosilada, tipo de dieta y cumplimiento de la misma, hipoglucemia y sus síntomas, coexitencia de hipertensión arterial y conocimiento de las complicaciones visuales de la diabetes. Se realizó la estadificación de la retinopatía diabética basada en la clasificación del ETDRS, la cual divide a la retinopatía en No Proliferativa o Proliferativa. La primera a su vez se subdivide en leve, moderada, grave y muy grave, y la segunda con o sin características de alto riesgo; o avanzada. Además se constató la presencia de edema macular y si éste era o no, clínicamente significativo.
Resultados
Con respecto a los datos epidemiológicos, dentro de la población estudiada la edad promedio fue de 59,81 años con edades comprendidas entre los 33 y 88 años, con un 55,93% de pacientes de sexo masculino (Gráfico 1).
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Un 42,85% eran de descendencia europea, un 46,98% nativos y un 8,1% mestizos. No hubo pacientes de descendencia asiática (Gráfico 2).
Con respecto al nivel de educación se encontró que el 41,37 % no había terminado la escuela primaria en forma completa, sólo el 36,20% del total lo había hecho. Sólo el 12% tenía estudios secundarios y uno sólo estudios terciarios. (Gráfico 3)
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Con respecto a la ocupación, el 31% era amas de casa, el 25,86 jubilados, el 22,4% desocupados y sólo el 17,1% trabajaba actualmente en forma autónoma o en relación de dependencia. (Gráfico 4)
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El 79,3% del total de los pacientes tenía residencia fuera de la Capital Federal (Provincia de Bs. As. o interior del país) y sólo el 15,5% pertenecía al área de Capital Federal. (Gráfico 5).
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Con respecto a la cobertura médica, el 76,27% no poseía ninguna y el 23,7% era afiliado al PAMI). (Gráfico 6)
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La edad promedio de los pacientes con diabetes mellitus fue de 48,94 años.
El tratamiento recibido por estos pacientes consistió en hipoglucemiantes orales en un 66,1% de los casos e insulina en un 25,42%. Sólo dos pacientes realizaban dieta como único tratamiento y dos no realizaban ningún tipo de tratamiento de su enfermedad.(Gráfico 8).
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La forma de acercarse al servicio de Retina del Hospital Santa Lucía de estos pacientes fue de modo espontáneo en un 52,54% de los casos y en un 42,37% por derivaciones de otros médicos oftalmólogos o no oftalmólogos (clínicos, diabetólogos, nutricionistas, endocrinólogos) (Gráfico 9).
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El motivo de la consulta frecuentemente fue la disminución de la agudeza visual (49%) que en su gran mayoría era en forma brusca seguida por control oftalmológico en un 15,7%. Otros motivos de consulta fueron por miodesopsias, hemovitreo, indicación de vitrectomía, dolor ocular por glaucoma neovascular, cataratas, necesidad de panfotocoagulación con laser, disconformidad con otros centros de atención o falta de disponibilidad para acceder a la atención médica fuera del ambito público.
El 77,96% de los entrevistados se controlaba la diabetes con su médico de cabecera en forma periódica, sólo el 11,8% nunca lo había hecho (Gráfico 10).
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El 57,62% había consultado con anterioridad a un médico oftalmólogo, el 27,11% en el último año y el 22% en los últimos dos años. El 11,8% se realizaba fondos de ojos en forma frecuente, el 29,03% lo hacía cada año y el 27,11% nunca se había realizado un fondo de ojos. El 32,11% nunca había consultado antes a un médico oftalmólogo (Gráfico 11).
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Se realizaron diversas preguntas en relación al nivel de conocimiento de la enfermedad el 44% de los pacientes conocía sus niveles de glucemia, pero la gran mayoría de ellos (67,79%) no realizaba automonitoreo de la misma. El 91,52% nunca se había realizado el test de la hemoglobina glicosilada y el 89,83% no conocía dicho estudio. El 94,91% conocía el tipo de dieta que debe seguir, pero sólo el 57,61% de ellos la cumplía.
No conocían algunas complicaciones de la diabetes como la hipoglucemia el 57,62% y el 67,79% no sabía cómo se debe proceder en estos casos. Con repecto al compromiso visual de la diabetes, el 79,66% de los pacientes sabía que esta enfermedad puede afectar la visión.
Al realizar la estadificación de la retinopatía diabética se halló una gran dispersión, y (a excepción de 6 pacientes examinados) el 90% presentó algún grado de retinopatíadiabética. El 52,52% se encontraba en un estadio no proliferativo siendo un 18,64% leve, un 18,64% moderada, un 8,47% severa y un 6,77% muy severa.
Con respecto a la retinopatía diabética proliferativa, el 5% no presentó características de alto riesgo (CAR), el 16,94% presentaba CAR y el 10,16% presentaba retinopatía diabética proliferativa avanzada. Posteriormente, 15 pacientes presentaron retinopatía diabética proliferativa con CAR o avanzada en un ojo y algún estadio menor de afectación diabética en el ojo contralateral. Cuatro pacientes no pudieron ser estadificados porque presentaban catarata total que impedía ver con claridad el fondo de ojos.
Discusión
La diabetes mellitus y sus complicaciones como por ejemplo la retinopatía diabética, resultan un problema muy extendido que afecta a la salud de la población mundial. Siendo la retinopatía diabética una enfermedad prevenible y la diabetes mellitus un mal tratable impresiona al médico oftalmólogo seguir encontrando hoy en día pacientes con estadios tan avanzados de esta enfermedad.
Nuestra hipótesis es que en aquellos ámbitos socioeconómicos más carenciados la retinopatía diabética avanza hasta alcanzar grados devastadores y conducir a nuestros pacientes hacia una pérdida visual severa o la ceguera misma inclusive. Inicialmente los resultados expuestos en este trabajo confirman esta hipótesis en un grupo reducido de pacientes del Hospital Oftalmológico Santa Lucía, pero cuya población es una muestra altamente representativa de los pacientes que no tienen cobertura médica y sí tienen acceso al Hospital Público. Otras poblaciones quedarán por examinar (pacientes sin cobertura médica y sin disponibilidad de acceso al hospital público, pacientes con cobertura médica, etc.)
Lamentablemente, a la luz de estos datos, la retinopatía diabética continúa siendo una de las principales causas de pérdida visual severa y ceguera a pesar de los métodos de diagnóstico actuales y los novedosos métodos de tratamiento. Sin duda el mejor método de tratamiento de esta enfermedad continúa siendo la prevención.
Bibliografía
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