Resultados obtenidos en endoftalmitis postquirúrgicas agudas en relación al tiempo de inicio terapéutico
Fernando Pellegrino, Ricardo Brunzini, Florencia Lanzani,
Constanza Vivone, Oscar Lombardini
Hospital Oftalmológico Santa Lucía
[email protected] – [email protected]
Resumen
Objetivo: analizar diversos factores pronósticos relacionados con los resultados obtenidos en el tratamiento de las endoftalmitis post-quirúrgicas agudas, secundarias a cirugía de catarata mediante punción vítrea y/o vitrectomía. Métodos: el presente estudio se realiza en forma retrospectiva sobre 20 casos de endoftalmitis postquirúrgicas agudas secundarias a cirugía de catarata, en los que se practicó punción vítrea y/o vitrectomía según el caso; más inyecciones intravítreas de antibióticos (vancomicina / ceftazidima o amikacina); antibióticos y corticoides, sistémicos y tópicos.
Resultados: los gérmenes aislados fueron:
Staphilococcus epidermidis 7 casos ( 35%)
Streptococo 3 casos (15%)
Clostridium 1 caso (5%)
Pseudomona 2 casos (10 %)
Cultivos negativos 7 casos (35 %)
De los veinte casos tratados la agudeza visual a los 120 días fue igual o superior a 0,5 en 5 pacientes (25%). Dos casos requirieron la evisceración luego de una segunda vitrectomía. Conclusiones: el conocimiento actual, en relación a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las endoftalmitis postquirúrgicas ha hecho que el pronóstico de esta complicación devastadora haya mejorado sustancialmente en la última década.
La puesta en marcha de las medidas tendientes a la profilaxis, deben ser exaustivas y una vez instaurado el cuadro deberá tenerse en cuenta que si bien la vitrectomía y la punción vítrea constituyen armas terapéuticas de gran importancia, no son curativas por sí solas y peor aún si no son utilizadas con la celeridad que el cuadro requiere.
Summary
Objective: to analyze the diverse factors presage related with the results obtained in the treatment of the acute post-surgical endophthalmitis, secondary to cataract surgery by vitreous tap or vitrectomy. Methods: the present study is carried out in retrospective form on 20 cases of endophthalmitis secondary acute post-surgical endophthalmitis,
Results: the isolated germs were: Staphilococcus epidermidis 7 cases (35%), Streptococcus 3 cases (15%) Clostridium 1 case (5%), Pseudomona 2 cases (10%), Cultivations negative 7 cases (35%). Of the twenty treated cases the visual acuty to the 120 days went equal or superior at 20/40 in 5 patients (25%), two cases required the evisceración after a second vitrectomy.
Conclusions: the current knowledge, in relation to the prevention, diagnosis and treatment of the endophthalmitis has made that the one predicts of this devastating complication it has improved substantially in the last decade.
The prophilaxis of the endophthalmitis must be exaustive, and once established the diagnosis , it should be known that, although the vitrectomy and the vitreous tap are therapeutic weapons of great importance, they are not healing as only treatement .
Worse even if they are not used with the velocity that the case requires.
Introducción
Se denomina endoftalmitis a la infección intraocular severa, asociada a disminución de la agudeza visual, presencia de células en cámara anterior y/o posterior, hipopión y otros signos graves de inflamación.
La endoftalmitis aguda secundaria a la cirugía ocular es una de las complicaciones más graves que pueden suceder.
Una vez desencadenado el cuadro infeccioso, el pronóstico visual es malo a pesar del tratamiento, en casi el 60% de los casos; y el abanico de secuelas es muy amplio: desprendimiento de retina, membranas retinianas, proliferacion vitreo retinal, maculopatías residuales, etc. Puede en ocasiones resultar necesario eviscerar el globo ocular. (1)
Material y Métodos
El Hospital Oftalmológico Santa Lucía resulta referencia nacional de derivación oftalmológica .
En el presente estudio describimos 20 casos de endoftalmitis postqurúrgicas agudas atendidas durante el período Noviembre 2001/Febrero 2003. Una vez diagnosticada la endoftalmitis por los signos clínicos que presentaban los pacientes, se realizó tratamiento quirúrgico en todos los casos.
A su vez todos recibieron como terapia complementaria a los procedimientos vítreos, antibioticoterapia sistémica, inyecciones subconjuntivales y colirios fortificados, mínimo 4 días en todos los casos. (ver Tabla 2)
Resultados
En el presente estudio se han incluido 20 pacientes diagnosticados con endoftalmitis post-quirúrgicas, secundarias a cirugía de catarata, de las cuales trece (13) fueron realizadas con la técnica de facoemulsificación y siete (7) mediante la técnica extracapsular.
En la Tabla 1 podemos observar los datos clínicos de la serie estudiada.
Según el sexo, siete (7) casos fueron mujeres (35 %) y trece (13) hombres (65 %). La edad media de los mismos fue de 65,7 años. Cinco pacientes (25 %) presentaban diabetes mellitus como antecedentes personales. Consideramos un “follow-up” de 120 días a partir de la última intervención en los casos en los que fueron necesarios más de un procedimiento como tiempo de seguimiento completo.
En aquellos casos derivados de otros centros asistenciales e incluso de provincias alejadas, no se han podido obtener datos relacionados con la presencia de complicaciones intraquirúrgicas. Aún así al momento de la presentación, se objetiva defecto de cierre en la herida en cuatro casos. (20%)
Se consideraron como variables de estudio la presencia o no de patologías palpebrales, como por ejemplo blefaritis, fimosis de puntos lagrimales, triquiasis , anomalías de posición, y comportamiento del menisco lagrimal evaluándose también el ojo contralateral en relación a estas afecciones.
La agudeza visual de los pacientes en el momento del diagnóstico de la endoftalmitis pueden observarse en la Tabla 1.
El diagnóstico de endoftalmitis aguda se realizó en un tiempo medio de 4,1 días tras la cirugía de catarata.
Con respecto al abordaje quirúrgico, la distribución fue la siguiente:
En 8 pacientes se practicó punción vítrea (40%); punción vítrea seguida de vitrectomía en 8 casos (40%) y vitrectomía como terapéutica primaria en 4 pacientes. (20%)
En 4 pacientes se practicó vitrectomía (20%) como terapéutica primaria.
Se practicaron controles postoperatorios cada 12 /24 hs. las primer semana, y cada 15 días durante los últimos 3 meses. Al final de los 120 días se realizó examen oftalmológico completo.
Discusión
La endoftalmitis es una de las complicaciones más graves tras la cirugía de catarata. Incluso a pesar de un tratamiento adecuado la evolución puede ser devastadora para la funcionalidad del ojo afectado. En el presente trabajo se intenta establecer una posible vinculación entre las conductas inherentes al manejo, diagnóstico y tratamiento en relación a los resultados funcionales obtenidos en 20 casos consecutivos.
Considerando los protocolos terapéuticos, en general se han seguido los lineamientos propuestos por el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), excepto en lo que respecta a la administración de antibioticoterapia sistémica.
De la interpretación de los resultados surge que sólo el 25% de los casos obtuvo una agudeza visual superior a 0,5 al cabo de 4 meses. Esta cifra dista mucho del 54% descripto por el EVS.
Con relación a este punto, destacamos un parámetro especialmente llamativo al que denominaremos “Tiempo de Retardo” o “Delay” a su vez divididos en Delay I: tiempo transcurrido entre la cirugía y el diagnóstico de endoftalmitis.
Delay II: considera el retardo existente entre el diagnóstico clínico de endoftalmitis y la instauración de un tratamiento efectivo, considerando como efectivo a la inyección intraocular de antibióticos, ya sea con punción simple o asociada a vitrectomía. (ver Tabla1)
En relación a éste último (retardo entre diagnóstico e instauración de tratamiento efectivo), el promedio en nuestro estudio resultó de 1,7 días.
Si bien existen factores de demora que denominaremos inevitables, como por ejemplo en los casos dudosos, en los que suele instaurarse una terapéutica esteroidea tentativa, cabe preguntarnos: ¿cuál sería un hipotético retardo aceptable?
Probablemente éste sea el punto más relevante del presente estudio.
A pesar de no haber hallado en la literatura trabajos que consideren puntualmente la relación diagnóstico clínico / retardo en la administración intravítrea de antibióticos, es lógico suponer que este tiempo excepcionalmente debiera superar las 24 hs.
En nuestra serie, 7 casos (35%) han sufrido un delay II superior a 36 hs, correspondiéndose el 100% de los mismos con agudezas visuales residuales inferiores a 0,5.
Del análisis de lo expuesto, surge la evidente necesidad de disminuir los factores de retardo a su mínima expresión.
En este sentido creemos que derivaciones a centros de alta complejidad resultan útiles en tanto y en cuanto las mismas se realicen en forma precoz. Si esta posibilidad es incierta, creemos más prudente realizar la derivación luego de al menos una punción intravítrea empírca.
La interpretación de las conclusiones del EVS (en forma dogmática) no debe prestarse a confusión.
Creemos que un paciente con agudeza visual inicial de proyección luminosa a ingreso necesita evidentemente antibióticos intraoculares en forma inmediata, y la inyección de los mismos no asociada a vitrectomía constituye aún hoy una terapéutica valida y acertada en todos aquellos casos en los que no se disponga de vitrectomía en forma rápida.(4)
Recientemente el Moorfiel Hospital de Londres recomendó a los centros periféricos, que ante la presentación de una endoftalmitis se actúe en forma inmediata: Act now and transfer later.(2)
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| Endoftalmitis Post-quirúrgica Hiperaguda secundaria a Pseudomona Aureginosa | Endoftalmitis Post-quirúrgica Aguda secundaria a Estafilococo Epidermis. |
Endoftalmitis Post-quirúrgica Sub-Aguda secundaria a Estafilococo Epidermis |
Conclusiones
Probablemente en los próximos años surjan mejores protocolos terapéuticos pero mientras tanto, resulta claro que en este tipo de cuadros existen 3 factores, de los cuales dependerá el pronóstico de la afección:
a- Virulencia de la carga infectante
b- Inmuncopetencia del huésped
c- Tiempo de retardo en la instauración de la terapéutica correcta.
De las tres variables, sólo una: el tiempo de retardo (la variable de oro) (3) puede ser modificada por el médico tratante, y es precisamente en este punto donde nuestra serie encuentra los datos más desalentadores.
Bibliografía
- Bohórquez Rodríguez P Endoftalmitis Postoperatoria.Studium Ophthalmologicum Número 2 2/00b13 2000
- Lightman Susan Treat post-op endophthalmitis early to keep sight Eurotimes May 2002
- Wainsztein R. Realto Anual Sociedad y Consejo Argentino de Oftalmología 24-28 Julio de 2000 (Video)
- Brunzini -Pellegrino. Endoftalmitis post-quirúrgicas. Buenos Aires: Edición de los autores, Septiembre 2003, pag 153